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患者，女，83歲，因上腹部疼痛伴惡心、嘔吐一天，于2022年3月23日前來蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院就診。既往有“冠心病”、“腦梗塞”病史，長期服用“單硝酸異山梨酯、阿托伐他汀鈣片、阿司匹林腸溶片”等藥物，十年前曾行“開腹膽囊切除術”。

急診CT檢查提示：膽總管下段結石伴膽總管及肝內膽管擴張。血白細胞計數16.24*10^9/L,中性粒細胞百分率92.2%，血淀粉酶875.3U/L，血鉀2.98mmol/L。擬“膽總管結石、急性胰腺炎、低鉀血癥”收治入院。入院體檢：鞏膜輕度黃染，腹平軟，右上腹及劍突下壓痛，無反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙側腎區(qū)無叩痛。告知病情，并作補液、抗感染、解痙等對癥處理，當日下午患者出現畏寒、血壓下降等化膿性膽管炎及休克表現，血壓85/59mmHg，與患者家屬溝通病情，因家屬拒絕手術， 轉入ICU監(jiān)護治療，患者一度病情好轉，于3月26日轉入脾胃病科繼續(xù)治療。

3月28日患者病情出現反復，主訴上腹部絞痛，全腹部+盆腔CT平掃檢查結果發(fā)現膽總管下端結石伴膽總管、肝內膽管擴張及腹盆腔積液，3月29日全院MDT會診，3月30日腹腔穿刺見膽汁樣液體，置管引流約1500ml，3月31日患者腹痛腹脹、心慌、胸悶，心率110次/分，血壓：95/52mmHg，經與家屬反復溝通后轉入外三科急診手術。術中發(fā)現腹腔粘連明顯，肝十二指腸韌帶及肝門部廣泛致密粘連，大網膜、腸間隙有大量膿苔附著，膈下、脾窩、左右結腸旁溝、盆腔、及腸間隙內大量黃色膽汁樣腹水，暴露膽總管，直徑約2cm，膽總管下端局部水腫嚴重，有膽汁外滲，切開膽總管，探查取石，置T管引流，打開網膜囊，見胰腺腫脹，少量滲出，無胰腺組織壞死，行胰包膜切開減壓，清理腹盆腔積液、沖洗，于肝下、胰體下緣、脾窩、盆腔留置沖洗管，待術后病情穩(wěn)定后再行溫生理鹽水持續(xù)沖洗。

術后診斷“膽總管結石、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽總管穿孔、膽汁性腹膜炎、急性水腫型胰腺炎、感染性休克”，因病情危重再度進入ICU監(jiān)護治療，待生命體征穩(wěn)定后于4月8日轉入外三科普通病房，給予抗感染、維持內環(huán)境穩(wěn)定、腸內外營養(yǎng)支持、抗凝、抑酸、抑酶、護胃、腹腔沖洗等治療，同時配合針灸足三里、上巨虛、下巨虛、合谷、內關等穴位，以抑制炎癥反應，減輕胃腸道不良反應，改善胃腸道血供及蠕動功能，促進胃腸道免疫功能恢復；內服柴苓湯加減中藥湯劑，辨證施治，分利陰陽，和解表里，疏肝和胃健脾，調整患者全身狀態(tài)，經過中西醫(yī)并重圍手術期處理，患者術后恢復平穩(wěn)，切口一期愈合，無腹腔殘余感染及肺部感染等術后并發(fā)癥，可進半流飲食、下床活動，于4月18日出院。

該例患者系高齡，合并心、腦等基礎性疾病，本次發(fā)病為膽總管結石、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽總管穿孔、膽汁性腹膜炎、急性水腫型胰腺炎、感染性休克。膽結石是臨床常見病，據報道其發(fā)病率約占總人群的10%左右，女性高于男性，可引起膽系感染、胰腺炎等并發(fā)癥。急性梗阻性化膿性膽管炎又稱急性重癥膽管炎，由于膽道結石等因素致使膽道梗阻，使膽道內壓力增高，肝臟膽血屏障受損，大量細菌及毒素進入到機體血液循環(huán)，導致以肝膽系統為主的嚴重的急性感染性疾病，并可致多器官功能損害，嚴重者可致感染性休克、多器官功能衰竭，此病發(fā)病急、進展快、病情嚴重，為膽道良性疾病死亡的首要病因。

老年患者器官功能趨向減退，尤其高齡患者臨床應激能力和整體儲備能力差、免疫功能下降、機體耐受性及愈合能力欠佳，并且多有不同程度的心、肺、腦等重要臟器的基礎疾病，危險性更高。由于老年患者機體反應性下降，不能及時就診，加以老年人生理解剖的特點，其組織膠原纖維脆弱，末梢動脈趨于硬化，膽道局部供血不足，在膽道結石的反復刺激、壓迫，炎癥侵蝕等病理因素作用下，有發(fā)生穿孔的可能，一旦發(fā)生穿孔，膽汁流入腹腔，可引起膽汁性腹膜炎，臨床上膽囊穿孔時有報道，但膽總管穿孔較為罕見。該患者由于膽囊已切除，失去了膽系調節(jié)代償空間，故導致膽總管穿孔，大量膿性膽汁進入腹腔，引起膽汁性化膿性腹膜炎、感染性休克，無疑“雪上加霜”，危險倍增，死亡風險極高。

該例高齡急危重癥患者經多學科合作，ICU加強監(jiān)護治療，及時外科手術，中西醫(yī)并重圍手術期處理，成功的挽救了其生命，標志著蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院學科建設、中西醫(yī)結合外科臨床救治水平達到了一個新的高度。（文/芮景 圖/芮景 審/丁樹根）

術前MRI檢查膽總管擴張、膽總管下端結石

術前CT檢查腹盆腔大量積液

手術中見腹盆腔、腸間隙大量膽汁腹水及膿苔

術后白細胞變化曲線

術后總蛋白、白蛋白變化曲線

術后總膽紅素、直接膽紅素變化曲線